Craig Stenberg, Judith Holder, Krishna Tallur

Психоз - общий термин, часто используемый для описания серьезных нарушений психики. Обычно это нарушение настолько существенно, что индивидуум оказывается неспособным вести нормальную жизнь, в том числе и работать. Более строго, Йодофски, Хйэлс и Фергюсон (1991) определяют психоз как:

Серьезное психическое расстройство органического или эмоционального происхождения, когда существенно нарушается способность человека мыслить, эмоционально реагировать, запоминать, общаться, интерпретировать действительность и соответственно вести себя, так что это сильно влияет на способность отвечать на обычные требования жизни. Симптомы часто включают в себя регрессивное поведение, несоответствующее настроение, ослабление контроля и такие аномальные психические явления, как мании и галлюцинации [с. 618].

Психотические расстройства в общей массе встречаются сравнительно редко. На производстве их доля еще ниже, возможно из-за того, что многие подверженные психозам люди часто не имеют постоянного места работы (Jorgensen 1987). Точно определить, насколько редко встречаются психозы, довольно затруднительно. Однако, существует мнение, что психозы (например, шизофрения) встречаются у менее чем 1% населения (Bentall 1990; Eysenck 1982). Несмотря на это, подверженные психозам индивидуумы обычно сталкиваются с серьезными трудностями на работе и в других сферах повседневной жизни. Иногда страдающие от острых психозов люди ведут себя необычно, попадая в забавные и смешные ситуации. Например, некоторые пациенты с раздвоением личности в маниакальной фазе начинают строить грандиозные проекты и планы. Однако в основном психозы связаны с поведением, которое вызывает дискомфорт, беспокойство, гнев или страх у товарищей по работе, руководителей и окружающих.

В данной статье сначала будет приведен обзор различных нейрологических и психических состояний, которые могут приводить к психозам. Затем мы рассмотрим производственные факторы, потенциально связанные с психозами. И, наконец, будут обобщены подходы к решению данной проблемы как по отношению к подверженным психозам работникам, так и к организации производственной среды (то есть, медицинские меры, процедуры допуска к работе, аккомодация рабочих мест и консультации на производстве с руководителями и сотрудниками).

Нейрологические условия и психические состояния, вызывающие психоз

Психоз может определяться в пределах системы диагностических категорий, идентифицированных в четвертом издании Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) (American Psychiatric Association 1994). Вместе с тем, в отношении психозов не существует согласованного диагностического набора. Приведенные ниже медицинские условия, при которых возникают психозы, считаются более или менее общепринятыми.

Нейрологические и общие медицинские условия

Маниакальные симптомы могут быть вызваны рядом нейрологических растройств, воздействующих на периферийную систему или центральные нервные узлы, когда не происходит нарушения функций коры головного мозга. Иногда комплексным приступам предшествуют обонятельные галлюцинации в виде ощущения специфических запахов.  

При таких приступах постороннему наблюдателю может казаться, что человек просто смотрит в одну точку или мечтает. Новообразования в мозгу, особенно в височной и затылочной области, могут вызывать галлюцинации. К изменениям сознания могут также приводить вызывающие бред заболевания, например болезни Паркинсона, Хантингтона, Альцгеймера и Пика. Некоторые заболевания, передающиеся половым путем (типа третичного сифилиса и СПИДа), также могут стать причиной психоза. И, наконец, недостаток некоторых питательных веществ, например витамина B-12, никотиновой кислоты, фолиевой кислоты и тиамина, способен привести к нейрологическим заболеваниям, результатом которых являются психозы. Психотические признаки типа галлюцинаций и бреда могут возникать у больных и в связи с другими заболеваниями. К ним относятся несколько общих заболеваний типа печеночной энцефалопатии, гиперкальцемии, диабетического кетоацидоза и нарушений деятельности эндокринных желез (надпочечников, щитовидной и паращитовидной железы, гипофиза). Было доказано также, что сенсорные нарушения (депривация) и бессонница, в свою очередь, могут приводить к психозам.

Состояния психики

Из всех психозов самым известным является шизофрения. Это прогрессирующее состояние обычно атакует человека изнутри. Различают несколько разновидностей этого состояния: параноидальную, дезорганизованную, кататоническую, недифференцированную и остаточную. Люди, страдающие данным заболеванием, часто имеют небольшой трудовой стаж или вообще не работают. У шизофреников очень распространено ослабление профессиональных навыков, и многие из них по мере прогрессирования болезни теряют интерес или желание работать. Им бывает очень трудно сохранить за собой рабочее место, за исключением тех случаев, когда выполняемая работа крайне проста.

Schizophreniform подобна шизофрении, но приступы этой болезни менее продолжительны и обычно длятся менее шести месяцев. Как правило, люди с этим заболеванием в промежутках между приступами хорошо справляются со своими социальными и профессиональными функциями. По мере исчезновения симптомов человек возвращается к нормальной жизни. Следовательно, влияние этой болезни на профессиональную деятельность может быть существенно меньше, чем в случае шизофрении.

Schizoaffective также имеет лучший прогноз, чем шизофрения, но худший, чем аффективные расстройства. У этой группы нередко отмечается ослабление профессиональных навыков. При серьезных аффективных расстройствах иногда также наблюдается психоз. При соответствующем лечении профессиональная деятельность работников, подверженных серьезным аффективным расстройствам, обычно страдает меньше, чем в случае шизофрении или Schizoaffective расстройств.

Серьезные стрессогенные факторы типа потери любимого человека или потери работы могут приводить к непродолжительному реактивному психозу. Это психическое расстройство на производстве встречается чаще, чем другие психические заболевания, особенно шизофрения, шизоидные и пограничные состояния.

Проблемы навязчивых состояний на производстве встречаются относительно часто. Различают несколько их разновидностей. Эротоманы считают, что в них влюблен другой человек, обычно имеющий более высокий социальный статус. Иногда они причиняют беспокойство тому, кто, по их мнению, влюблен в них, предпринимая попытки контакта посредством телефонных звонков, писем или даже преследования. Нередко люди, страдающие этим заболеванием, занимают скромную должность, живут изолированно и замкнуто, имеют ограниченные социальные и сексуальные контакты.

У больных с манией величия обычно отмечается преувеличение собственной значимости, богатства, знаний или особых отношений с божеством или известным человеком. Патологическая ревность проявляется в необоснованной убежденности в неверности сексуального партнера. Страдающие манией преследования необоснованно полагают, что их (или их близких) обманывают, порочат, беспокоят или предпринимают против них какие-либо другие враждебные действия. Эти люди часто обижены и раздражены и могут прибегнуть к насилию по отношению к тому, кто, по их мнению, вредит им. Они редко обращаются за помощью, поскольку думают, что с ними все в порядке. При соматическом бреде больные убеждены - вопреки всем доказательствам обратного - что они поражены различными инфекциями. Они могут также полагать, что часть их тела изуродована, или волноваться из-за якобы исходящего от них неприятного запаха. Работники, одержимые бредовыми идеями, часто становятся причиной трудностей на производстве.

Нарушения, связанные с действием химических факторов

Химические факторы типа ртути, дисульфида углерода, толуола, мышьяка и свинца, как известно, вызывают психозы у работников физического труда. Например, было установлено, что ртуть являлась причиной психоза у рабочих шляпной промышленности, соответственно названного “психозом безумного шляпника” (Kaplan and Sadock 1995). Стопфорд (личная беседа, 6 ноября 1995) предположил, что дисульфид углерода был причиной психоза у французских рабочих в 1856. В 1989 году в Соединенных Штатах два брата из Невады купили дисульфид углерода для уничтожения сусликов. Физический контакт с этим веществом привел к развитию психоза: один из братьев застрелил человека, а другой покончил жизнь самоубийством в результате серьезного помрачения сознания и депрессии. При воздействии дисульфида углерода количество убийств и самоубийств возрастает в тринадцать раз. Кроме того, Стопфорд отмечает, что воздействие толуола (использующегося для производства взрывчатых веществ и красителей), как известно, приводит к острой энцефалопатии и психозам. Могут наблюдаться следующие симптомы: потеря памяти, изменения настроения (например, дисфория), нарушение координации, затруднение речи. Известно также, что некоторые органические растворители, особенно те, которые применяются в химической промышленности, непосредственно воздействуют на центральную нервную систему человека (CNS), вызывая биохимические изменения и непредсказуемое поведение (Levi, Frandenhaeuser and Gardell 1986). US Occupational Safety and Health Administration (OSHA), National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) и управлением химической промышленностью были установлены специальные меры предосторожности, процедуры и протоколы, чтобы гарантировать минимум риска для персонала, работающего с токсичными химикатами.

Другие факторы

Ряд медикаментов может вызывать бредовое состояние, которое в свою очередь может привести к психозу. К ним относятся гипотензивные средства, антихолинергические средства (включая ряд медикаментов для лечения обычного насморка), антидепрессанты, противотуберкулезные препараты, средства против болезни Паркинсона и препараты для лечения язв (например, cimetidine). Более того, медикаментозный психоз может быть вызван рядом разрешенных и неразрешенных наркотиков, которые иногда применяются неправильно, например, спирта, амфетаминов, кокаина, PCP, анаболических стероидов и марихуаны. Бред и галлюцинации в этом случае обычно носят временный характер. Характерно развитие мании преследования, хотя содержание ее может быть различным. В вызванных алкоголем галлюцинациях человек слышит голоса, которые угрожают, оскорбляют, критикуют или осуждают его. Иногда эти оскорбительные голоса говорят в третьем лице. Подобно параноикам и страдающим манией преследования, эти люди должны быть проверены на предмет опасности для самих себя или других людей.

Послеродовой психоз на производстве встречается сравнительно редко, но он может развиться у некоторых женщин, быстро вернувшихся на работу. Чаще это заболевание встречается у молодых матерей (гораздо реже - у отцов), приступивших к работе через 2-4 недели после родов.

В ряде культур психоз может быть следствием распространенных верований. В литературе описан ряд основанных на культурных традициях психотических реакций, типа “коро” в Юго-Восточной Азии, “ки-гонг” среди китайского населения, “пиблокто” у эскимосов и “витиго” среди некоторых групп американских индейцев (Kaplan and Sadock 1995). Связь данных психотических явлений с различными условиями производства, очевидно, не изучалась.

Факторы производственной среды, связанные с возникновением психозов

Хотя информация и данные эмпирических исследований о связанных с производством психозах чрезвычайно скудна (что частично вызвано их низкой распространенностью в производственной среде), некоторые исследователи отмечают связь между психосоциальными факторами производственной среды и психическими заболеваниями (Neff 1968; Lazarus 1991; Sauter, Murphy and Hurrell 1992; Quick et al. 1992). Установлено, что сильные психосоциальные стрессогенные факторы на работе (типа ролевой неопределенности, ролевых конфликтов, дискриминации, конфликтов "начальник - подчиненный", перегрузки и перераспределения работ) повышают восприимчивость к связанным со стрессами заболеваниям, опозданиям, прогулам, что ведет к снижению производительности, депрессии, беспокойству и другим психическим расстройствам (Levi, Frandenhaeuser and Gardell 1986; Sutherland and Cooper 1988).

По-видимому, стресс играет основную роль в комплексных проявлениях различных типов физиологических и психических расстройств. В производственной среде, полагают Марголис и Кроес (1974), связанный с работой стресс возникает тогда, когда некоторый фактор или комбинация факторов взаимодействует с работником, нарушая его или ее физиологический или психический гомеостаз. Эти факторы могут быть как внешними, так и внутренними. К внешними факторам относятся различные воздействия или требования со стороны окружающей среды, которые обуславливаются профессией, а также состоянием брака, семьей или друзьями. Внутренние факторы - это требования, которые работник предъявляет к самому себе, например, стремление быть “честолюбивым, материалистическим, конкурентоспособным и активным” (Yates 1989). Именно эти внутренние и внешние факторы, отдельно или в комбинации, могут приводить к профессиональным расстройствам, вследствие чего у работника возникают серьезные проблемы с физическим и психическим здоровьем.

Исследователи размышляли, может ли сильный или кумулятивный стресс (известный как "вызванное стрессом возбуждение" и обусловленный производственной средой) вызывать связанные с работой психические расстройства (Bentall, Dohrenwend and Skodol 1990; Link, Dohrenwend and Skodol 1986). Вообще говоря, имеются доказательства связи галлюцинаций и бреда с определенными стрессами. Так, галлюцинации наблюдались как следствие вызванного стрессом возбуждения, которое явилось результатом аварий на шахтах, попадания в заложники, потери супруга, взрывов на химических предприятиях, воздействий военного времени, участия в боевых действиях (Comer, Madow and Dixon 1967; Hobfoll 1988; Wells 1983).

DeWolf (1986) полагает, что воздействие одного или комплекса стрессогенных факторов на протяжении длительного времени - это сложный процесс, в результате которого у некоторых работников возникают проблемы, связанные с психическим здоровьем. Бродски (1984) при исследовании 2000 работников, которые были ее пациентами на протяжении 18 лет, обнаружила, что: (1) синхронизация, частота, интенсивность и продолжительность неприятных состояний на рабочем месте представляют потенциальную опасность, и что от 8 до 10% работников испытывают психологические, эмоциональные и физиологические проблемы, влияющие на трудоспособность; (2) реакция на связанный с работой стресс является "функцией восприятия, индивидуальности, возраста, статуса, жизненных обстоятельств, неосуществленных ожиданий, предшествующего опыта, систем социальной поддержки и способности к адекватной реакции и адаптации". Кроме того, психические расстройства могут обостряться ощущением неуправляемости, возникающим у работника (например, неспособность принимать решения), и/или непредсказуемостью производственной среды (например, сокращение и реорганизация на предприятии) (Labig 1995; Link and Stueve 1994).

Специальные исследования связанных с работой “антецедентов” у подверженных психозам работников имели ограниченный характер. Совсем немного исследователей, которые эмпирически изучали зависимость между психосоциальными факторами в производственной среде и серьезной психопатологией, обнаружили связь между “вредными” условиями труда (то есть, шумом, опасностями, теплом, влажностью, парами и холодом) и психозами (Link, Dohrenwend and Skodol 1986; Muntaner et al. 1991). Линк,Доренвенд и Шкодол (1986) заинтересовались тем, какая работа была у больных шизофренией, когда у них случился первый приступ. Сначала были исследованы работники, занятые полный рабочий день: (a) с шизофренией или подобными шизофрении приступами; (b) с депрессией и (c) без какой-либо психопатологии. Эти исследователи выяснили, что расстройства при вредных условиях труда чаще встречаются среди людей физического труда, чем у "белых воротничков". Было сделано заключение, что вредные условия труда являются потенциальными факторами риска для появления транзиторных психозов (то есть, шизофрении).

Мантэйнер и др. (1991) подтвердили результаты, полученные Линк, Доренвенд и Шкодол (1986), и более подробно изучили, вносили ли различные связанные с работой стрессогенные факторы вклад в увеличение риска развития или проявления психозов. Были исследованы три типа психотических состояний с использованием критерия DSM III: шизофрения; шизофренические симптомы типа А (галлюцинации и бред); шизофренические симптомы типа А с аффективными приступами (психотические аффективные расстройства). Предметом их ретроспективного исследования был широкий эпидемиологический район (ECA) , охватывавший пять различных регионов (Коннектикут, Мэриленд, Северная Каролина, Миссури и Калифорния). Эти исследователи обнаружили, что психосоциальные характеристики работы (то есть, высокие психологические требования, недостаток контроля над процессом и условиями труда - вредные факторы) вносят свой вклад в увеличение риска психических заболеваний.

В исследовании Мантэйнер (1991), например, люди, занятые в строительстве, (плотники, маляры, кровельщики, электрики, водопроводчики) были подвержены бреду и галлюцинациям в 2,58 раза чаще, чем управленческий персонал. У домохозяек, работников прачечных, уборщиков и прислуги вероятность развития шизофрении в 4,13 раза выше, чем у административного персонала. У тех, кто считает себя писателем, художником, конферансье и спортсменом вероятность бреда или галлюцинаций в 3,32 раза выше, чем у руководителей, административного персонала и управленцев. И, наконец, работники торговли, почты, преподаватели, библиотекари, научные работники и консультанты в большей степени подвержены риску аффективных расстройств. Важно отметить, что связь между психотическими состояниями и профессией исследовалась после учета факторов, связанных с приемом алкоголя и лекарств.

Существенное различие между работниками физического и умственного труда заключается в типе психологических требований к профессии и психосоциальных стрессов. Это проиллюстрировано в работе Мантэйнер (1993). Исследователи выявили связь между когнитивной сложностью производственной среды и формами заболеваний психики. Чаще всего шизофрения встречалась у людей, профессия которых характеризовалась низким уровнем сложности взаимодействия с информацией, людьми или объектами (например, у швейцаров, уборщиков, садовников, охранников). Некоторые исследователи изучали влияние первого приступа психоза на занятость, производительность и способность к труду (Jorgensen 1987; Massel et al. 1990; Beiser et al. 1994). Например, Байзер и его сотрудники исследовали профессиональную деятельность после первого приступа психоза. Установлено, что через 18 месяцев после первого приступа "психоз оказывал негативное влияние на профессиональную деятельность". Другими словами, у работников, страдающих шизофренией, последствия болезни оказались серьезнее, чем у людей с аффективными расстройствами. Аналогично, Массэль (1990) обнаружил, что работоспособность людей с психотическими состояниями (шизофренией, аффективными расстройствами с психотическими признаками или нетипичные психотические расстройства) оказывалась ниже, чем у не страдающих психозами работников (например, у людей с аффективными расстройствами без психотических признаков, с изменением личности и органическими нарушениями). У больных с психозами отмечались выраженное нарушение мышления, враждебность и подозрительность, сопровождавшиеся снижением работоспособности.

В целом наши знания связи между производственными факторами и психозом находятся в зачаточном состоянии. Как указывал Бродски (1984), “физическим и химическим опасностям на производстве уделялось большое внимание, но психологические стрессы, связанные с работой, широко не обсуждались, разве что в связи с управленческими функциями или поведением, провоцирующим сердечные заболевания". Это означает, что исследования психозов, связанных с работой, жизненно необходимы, тем более что люди проводят в среднем от 42 до 44% времени на работе (Hines, Durham and Geoghegan 1991; Lemen 1995), и работа влияет на их психологическое благополучие (Warr 1978). Мы должны добиться лучшего понимания того, какие типы профессиональных стрессогенных факторов и при каких условиях вызывают те или иные виды нарушений психики. Например, необходимо провести исследование, чтобы определить, существует ли какая либо стадиальность на том пути, который проходит работник в производственной среде (в зависимости от интенсивности, продолжительности и частоты психосоциальных стрессов на производстве, накладывающихся на личностные, социальные, культурные и политические факторы, встречающиеся в повседневной жизни). Мы имеем дело с комплексными проблемами, которые требуют глубоких исследований и оригинальных решений.

Неотложная помощь при психозе

Как правило, основная роль людей, присутствующих на данном рабочем месте, заключается в том, чтобы должным образом отреагировать на острый психоз, облегчить состояние больного и обеспечить его безопасную транспортировку в пункт оказания первой помощи или в психиатрическую больницу. Этот процесс может быть значительно облегчен, если учреждение имеет активную программу помощи работникам и план действий при несчастных случаях. В идеале учреждение должно обучить ключевых служащих действию в критических ситуациях и иметь план взаимодействия с местными службами неотложной помощи.

Подходы к лечению подверженных психозам работников зависят от типа лежащей в основе психотического состояния проблемы. Вообще все психотические проблемы должны быть оценены профессионалом. Часто для гарантии безопасности самого работника и окружающих необходима его немедленная госпитализация. После этого может быть проведено тщательное обследование, чтобы установить диагноз и выработать план лечения. Главная цель состоит в том, чтобы воздействовать на причину болезни. Однако даже до проведения всестороннего обследования или начала комплексного лечения у врача, оказывающего помощь в острых случаях, может сначала возникнуть потребность сосредоточиться на снятии симптомов. Желательно создать спокойную, лишенную стрессов обстановку. Для успокоения больного можно применить Neuroloptics. Benzodiazepines поможет снять острые приступы страха.

После снятия острого приступа, всестороннее обследование может включать сбор подробной информации об истории болезни, психологические тесты, оценку риска для самого больного и окружающих и тщательный контроль за реакцией на лечение (включая не только реакцию на медикаменты, но и на психотерапевтическое воздействие). Одна из самых трудных проблем у многих больных с психотической симптоматикой - сотрудничество в лечении. Часто эти люди не верят в серьезность своих заболеваний, или - даже сознавая проблему, - они иногда самостоятельно принимают решение досрочно прекратить лечение. В таких случаях члены семьи, сотрудники, лечащие врачи, специалисты службы охраны труда на производстве и работодатели иногда попадают в неловкое или затруднительное положение. Иногда для безопасности работника и окружающих бывает необходимо получить согласие на лечение в качестве условия возвращения на работу.

Возвращение на работу

Основной вопрос, возникающий после психотического приступа, заключается в том, может ли работник безопасно вернуться на свое рабочее место. Иногда предприятия разрешают лечащему врачу самостоятельно принимать такое решение. Однако в идеале предприятие должно требовать от своей службы охраны труда независимой экспертизы пригодности к работе (Himmerstein and Pransky 1988). При оценке пригодности к работе рассматривается ряд ключевых блоков информации, в том числе заключение и рекомендации лечащего врача, а также оценка предыдущей деятельности работника и определенные параметры работы, включая рабочие задания и организационную среду.

Если врач службы охраны труда на производстве не обучен проводить психиатрические или психологические тесты на пригодность к работе, то экспертиза должна быть выполнена независимым профессиональным психиатром, не являющимся лечащим врачом. Если некоторые аспекты выполняемой работы предполагают наличие опасности, то должны быть разработаны специальные ограничения. Эти ограничения могут варьировать: от незначительных изменений в организации труда или в графике работы до более существенных (типа перевода на другую работу, например, более легкую или подсобную работу). В принципе, эти ограничения не отличаются от других, обычно накладываемых службой охраны труда на производстве, например установление веса, который может поднимать рабочий без риска скелетно-мышечной травмы.

Как это видно из примера, при возвращении на работу проблемы часто возникают не только у заболевшего работника, но и у сотрудников, административного персонала и даже - других организаций. Несмотря на то, что врачи обязаны сохранять конфиденциальность в той степени, в которой это установлено законом, если заболевший работник желает (и имеет право разрешить) открытие соответствующей информации, то служба охраны труда на производстве может предоставить или начать консультации и реабилитационные мероприятия, облегчающие процесс возвращения на работу. Часто для достижения успеха большое значение имеет координация между службой охраны труда на производстве, программой помощи работникам, управленческим персоналом, представителями профсоюза и сотрудниками.

--------------------------------------------------------------------------------

Воздействие на страдающего психозом работника и производственную среду    

Пример

На химическом заводе после того, как компания сменила график работ, квалифицированный рабочий во время третьей смены стал вести себя необычно. На протяжении нескольких недель вместо того, чтобы идти домой, он оставался на несколько часов, высказывая беспокойство по поводу ужесточившихся требований, контроля качества и изменений в технологическом процессе своим товарищам из утренней смены. Он казался сильно взволнованным и вел себя не так, как обычно. Прежде он был немного застенчив и сдержан, и имел прекрасный послужной список. Теперь же он стал более разговорчивым. У него появилась привычка близко подходить к товарищам по работе, так что они чувствовали себя неудобно. Хотя сотрудники потом говорили, что ощущали необычность его поведения, никто из них не уведомил об этом службу охраны труда или руководство. Затем однажды вечером они заметили, что он, бессвязно крича, пошел к складу с летучими химическими веществами, лег на землю и стал щелкать зажигалкой. Сотрудники и мастер вмешались, и после консультации со службой охраны труда этого рабочего доставили на санитарной машине в близлежащую больницу. Лечащий врач поставил диагноз - острый психоз. При помощи медикаментов состояние больного быстро стабилизировалось.

После нескольких недель терапии, его лечащий врач посчитал, что пациент способен вернуться на работу. Работник прошел стандартное обследование у независимого специалиста, который вынес заключение о готовности приступить к работе. Хотя врач компании и лечащий врач считали его возвращение на работу безопасным, товарищи по работе и руководство высказывали свое беспокойство. Некоторые сотрудники отмечали, что могут пострадать сами, если подобный случай повторится, и загорятся склады с химикатами. Компания предприняла меры для усиления охраны зон с повышенной опасностью. Высказывались также и другие сомнения. Ряд работников боялись, что этот человек может принести с собой оружие и открыть стрельбу. Ни один из врачей, лечивших этого пациента или дававших заключение о возможности его возвращения на работу, не считал, что существует риск насилия. Тогда компания пригласила врачей-психиатров (с согласия рабочего) чтобы убедить сотрудни

Источник: http://otipb.ucoz.ru/publ/