Несчастный случай произошел 20 сентября 2001 года в 10 часов 40 минут в отделении по производству извести (далее ОПИ) цех производства и помола цемента и извести (далее ЦпиПЦиИ) производства цемента, извести и строительных материалов (далее ПЦИиСМ), Управления закладочных, технологических и строительных материалов (далее УЗТСМ).

Сведения о пострадавшем.

Мужчина, 1947 года рождения, слесарь – ремонтник, общий стаж работы 33 года, стаж работы на данном предприятии 8 лет 1 месяц.

Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай.

Производство цемента, извести и строительных материалов состоит из цехов: цех производства и помола цемента и извести, цех обжига клинкера, цех производства щебня и асфальтобетона, цех по ремонту цементного оборудования и производит следующую продукцию: цемент, известь, жидкое стекло, щебень и асфальтобетон.

Цех производства и помола цемента и извести состоит из двух отделений: отделение по производству извести и отделение по производству и помолу цемента.

Отделение по производству извести состоит из:

-         здания шахтных печей, работающих на угле,

-         здания шахтных печей, работающих на газе,

-         помещений, где производится жидкое стекло.

В ОПИ производится известь техническая и жидкое стекло.

Исходным сырьем для производства жидкого стекла является силикат натрия растворимый (силикат-глыба), который поступает в ОПИ в контейнерах типа КШМК, вместимостью 1-2 тонны. Контейнера доставляются автомобильным транспортом. Выгрузка контейнеров производится посредством электрических талей грузоподъемностью 3,2 и 2 тонны. Высвобождение из контейнера и хранение силикат  - глыбы осуществляется непосредственно на отметке 0,00 помещений участка по производству жидкого стекла.

Куски силикат – глыбы размером менее 300 мм вручную подают на ленточный конвейер и далее в молотковую дробилку, где происходит дробление материала до фракции 0-20 мм. После дробления силикат – глыба по наклонной течке поступает в элеватор и далее в автоклав, работающий под давлением, где происходит варка жидкого стекла. Травмирование слесаря – ремонтника произошло на отметке 0,00 помещения производства жидкого стекла.

Обстоятельства несчастного случая.

20 сентября 2001 года в 8 часов 00 минут бригадир – мастер ОПИ получила от начальника ОПИ задание – подготовить к ремонту южные ворота здания шахтных газовых печей. В ходе расстановки рабочих ОПИ по местам, бригадир – мастер довела это задание до слесаря – ремонтника.

Когда для выполнения задания, потребовался отбойный молоток, ориентировочно в 9 часов 15 минут, мастер направила за ним слесаря – ремонтника в мастерскую помещения производства жидкого стекла. Назад к месту выполнения задания , мужчина не вернулся.

Находящийся в мастерской пострадавший, примерно с 9 часов 40 минут, взялся выполнять просьбы варщика жидкого стекла по закреплению шланга автоклава, а затем около 10 часов 35 минут совместно с ней работы по выгрузке контейнеров из подошедшей автомашины КРАЗ. Пока женщина ходила за передвижной площадкой, предназначенной для подъема и спуска рабочих в кузова автомашин, чтобы слесарь поднялся по ней в кузов КРАЗа, мужчина поднялся в кузов через боковой борт. Мимо автомашины проходила лаборант участка контроля, которая видела мужчину, сидящим на борту. Пройдя дальше, она услышала у себя за спиной звук падения и, обернувшись, увидела его лежащим на полу возле автомашины. Женщина позвала другую сотрудницу, которая сообщила о случившимся по телефону начальнику ОПИ.

Придя на место несчастного случая, начальник ТПИ и зам. начальника отправили пострадавшего в гор. Больницу, где он был госпитализирован с диагнозом закрытый компрессионный перелом тел Т9-Т10, закрытый перелом тела грудины. О случившемся несчастном случае на производстве вышестоящим руководителям сообщено не было.

28.09.2001 года в больнице мужчина скончался.

Расследованием установлено.  

1.                           Слесарь – ремонтник, согласно штатной расстановке, входил в состав бригады по ремонту оборудования.

2.                           Фактически, он находился в подчинении начальника ОПИ, выполнял по ее заданиям мелкие хозяйственные работы, мелкие ремонты вспомогательного оборудования и инструмента. Периодически, совместно с варщиками жидкого стекла, он осуществлял погрузо-разгрузочные работы с использованием грузоподъемных кранов, управляемых с пола, после инструктажа и проверки знаний он допущен к управлению крана с пола и к зацепке груза на крюк такого крана.

3.                           Для выдачи сменных заданий пострадавшему велся отдельный журнал. 20.09.2001 г. задание начальника ОПИ было доведено бригадиром – мастером с записью в журнале, за его получение пострадавший расписался, на выполнение погрузо-разгрузочных работ задание не выдавалось.

4.                           Рабочее место слесаря – ремонтника находилось в помещении производства  жидкого стекла, оборудованном под слесарную мастерскую.

5.                           Варщик стекла получила устное задание на разгрузку контейнера от зам. начальника.  

6.                           Погрузо-разгрузочные работы, согласно «Инструкции по охране труда для варщиков жидкого стекла ОПИ» должны производиться вдвоем.

7.                           Женщина, не тратя времени на обращение к бригадиру – мастеру, о выделении ее напарника попросила пострадавшего оказать ей помощь.

8.                           Для безопасности производства работ по разгрузке контейнеров из кузова автомашины на участке производства жидкого стекла имеется передвижная площадка, предназначенная для подъема и спуска, рабочих в кузова машин.

9.                            Пострадавший поднялся у кузова автомашины не применяя передвижную площадку, сидел на борту кузова автомашины, чем нарушил требования «Инструкции по охране труда при погрузо-разгрузочных работах».

10.                      Зам. начальника , начальник ОПИ не сообщили вышестоящему руководству о происшедшем случае.

11.                      После факта вскрытия происшедшего несчастного случая с мужчиной и последующей его госпитализацией, запись в журнале о сменном задании была затерта корректором, сверху которого была сделана новая запись. Данные исправления в журнал сменных заданий пострадавшему были внесены 21.09.2001 г. зам. начальника.

12.                      О факте несчастного случая происшедшего 20.09.2001 года с мужчиной, руководству УЗТСМ стало известно 03.10.2001 года.

Причины, вызвавшие несчастный случай.

1.     Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в неправильных действиях пострадавшего.

Нарушены: п.2.2. и 3.21.  «Инструкции по охране труда при погрузо-разгрузочных работах на ПЦИиСМ УЗТСМ».

2.     Неудовлетворительный контроль за производством работ. Нарушены: ст. 14 ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации».