Несчастный случай произошел 9 апреля 2002 года в 9 часов 40 минут, на Медном заводе на переделе переработки привозного сырья обжигового участка металлургического цеха.

 Сведения о пострадавшем.

Мужчина двадцати пяти лет, работает аппаратчиком гидрометаллургом два года четыре месяца.

Описание обстоятельств несчастного случая.

9 апреля 2002 года около 8 часов 15 минут, в смену с 8 часов до 16 часов и.о. бригадира селенового участка узнал от звеньевого предыдущей смены о наличии гидроокиси алюминия с нутч – фильтра (с повышенным содержанием селена) и доложил об этом и.о. старшего мастера. Не получив от него никаких конкретных распоряжений о дальнейшей переработке материала (и.о. старшего мастера в 9 часов 20 минут пошел на планерку) и, так как записи в журналах заданий и распоряжений со стороны инженерно – технических работников не было, и.о. бригадира принял решение переработать гидроокись в мешалке 11.1.М. В 9. 00. и.о. бригадира выдал задание аппаратчику – гидрометаллургу специализированной бригады аппаратчиков – гидрометаллургов селенового участка провести процесс рульпации в мешалке 11.1.М. четырех бадей гидроокиси алюминия с нутч – фильтра (с повышенным содержанием селена), находящихся на площадке обжигового цеха.

При проверки мешалки аппаратчик выяснил, что она полная и доложил об этом и.о. бригадира.

И.о. бригадира ответил, что в мешалке раствор газоочистки второй группы и выдал задание аппаратчику на загрузку четырех бадей гидроокиси алюминия с нутч – фильтра (с повышенным содержанием селена) общим весом около полутора тонн в мешалку. С помощью крана три бадьи были загружены в мешалку. В 9 часов 40 минут при загрузке четвертой бадьи из мешалки произошло газовыделение селеноводорода, распространившееся на все помещение обжигового участка и прилегающие к нему коридоры, где в это время по производственной необходимости находились и другие работники цеха. Почувствовав запах газа, все работники самостоятельно покинули помещение обжигового участка, из них 7 человек обратились в здравпункт цеха за медицинской помощью.

Аппаратчик – гидрометаллург, и.о. старшего мастера селенового участка, аппаратчик – гидрометаллург селенового участка, аппаратчик – гидрометаллург гидрометаллургического участка, мастер участка по анализу пыли и газов, машинист эл. мостового крана, оператор по обслуживанию пылегазоулавливающих установок, которые после этого были отправлены в городскую больницу для обследования и сдачи анализов. После проведения обследования и сдачи анализов 4 человека были отпущены домой, т.к. в госпитализации не нуждались, два человека были госпитализированы с диагнозом ингаляционное отравление селеноводородом средней степени тяжести, у остальных диагноз отравления селеноводородом отменен.

Расследованием установлено.

1.                           В соответствии с требованиями технологической инструкции ТИ 0401.14.120-1-89 гидроокись алюминия с нутч – фильтра (с повышенным содержанием селена) должна направляться в реактор восстановления.

2.                           9.04.2002 г. переработка гидроокиси алюминия с нутч – фильтра (с повышенным содержанием селена) фактически производилась в мешалке участка привозного сырья, что технологической инструкцией не предусмотрено, в мешалке в это время находился раствор второй группы газоочистки с содержанием кислоты 15 г/л.

3.                           Общеобменная вентиляционная система помещения обжигового цеха и система вытяжной вентиляции участка переработки привозного сырья, предназначена для технологического процесса, в нормальном режиме находится в рабочем состоянии и соответствует проекту.

4.                           Письменного задания на переработку четырех бадей гидроокиси алюминия с нутч – фильтра на смену с 8 часов 9.04.2002 г. инженерно – техническими работниками селенового участка не выдавалось.

5.                           Решение о переработке некондиционной гидроокиси на переделе переработки привозного сырья принято и.о. бригадира.

6.                           и.о. бригадира прошел курсовое обучение по профессии аппаратчик – гидрометаллург 5 р. с 05.01.87 по 26.03.87 г.

7.                           Инженерно – техническими работниками не осуществляется должный  контроль за технологическим процессом на переделе переработки привозного сырья.

8.                           В нормативно – технической документации действующей в цехе (технологической инструкции, инструкции по охране труда, плане ликвидации аварии) возможность образования и выделения селеноводорода на переделе переработки привозного сырья не предусмотрена.

Причины несчастного случая.   

1.     Нарушение порядка ведения технологического процесса производства технического селена в металлургическом цехе. Нарушены: п.6.3. Технологической инструкции «Производство технического селена в металлургическом цехе». ТИ 0401-14.120-1-89, ст. 9 п.2 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» №116-ФЗ.

2.     Отсутствие должного уровня организации и осуществления производственного контроля со стороны руководителей и специалистов металлургического цеха за ведением технологического процесса производства технического селена. Нарушены: ст.9 п.1 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» №116-ФЗ, ст.14 Федерального закона « Об основах охраны труда в Российской Федерации» № 181-ФЗ.

3.     Низкий уровень технологической дисциплины обслуживающего персонала, руководителей и специалистов селенового участка металлургического цеха. Нарушены: ст.9 п.2 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» №116-ФЗ, ст.212 Трудового кодекса Российской Федерации.