АКТ
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ
1. Гр. ________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром автобуса, принадлежащего ________________________________
(полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)
перевозился (ась) по билету серии______ № ____
рейсом №_____из_____________________ в _________________________________
и при посадке во время поездки автобусом (время отправления по расписанию _______час._______мин.) получил(а) травму ____________________________________
___________________________________________________________________________
(в автовокзале, на перроне и т п.)
2. Место, дата и время несчастного случая ___________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год,пункт, город,область)
3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая_________________________
___________________________________________________________________________
4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа)
5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен пострадавший
_________________________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и его месторасположение)
Акт составлен в ________час.______числа___________месяца 199__года
Руководитель предприятия,
автовокзала, автостанции,
автопредприятия ___________________________
(подпись, Ф И.О )
Источник: http://otipb.ucoz.ru/publ/ | 